社区卫生服务站申请书怎么写？急~~！

社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：（社区卫生服务站）地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日1 ——————填好后请复制3份送交县卫生局基妇科—————医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：?设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可